MA QUANTI ADHD! NON SARANNO TROPPI?

Commento all'articolo Evaluating the Evidence For and Against the Overdiagnosis of ADHD, di Sciutto, M. J., e Eisenberg, M. [2007], in Journal of Attention Disorders, n. 11, ed. US: Sage Pubblications.

Quando si parla di diagnosi infantile ci si immette in un ginepraio, poiché la questione è assai delicata e vi sono a proposito numerosi pareri che, nella loro inconciliabilità, mettono in evidenza la natura intrinsecamente relativa delle categorie diagnostiche. L'ADHD è una questione oltremodo controversa, dato che lo stesso ideatore o scopritore (già sulla legittimità di questi due termini si potrebbe aprire un dibattito acceso) del disturbo d'attenzione e iperattività, Leon Eisenberg, ha dichiarato che "[...] l'ADHD è un esempio eccellente di malattia inventata"; il manuale diagnostico internazionale (DSM 4-TR) riporta che circa il 3-7% ne sia affetto.

L'articolo che andremo a esaminare si occupa di un aspetto rilevante della diagnosi di disturbo dell'attenzione, ovvero del problema della sovra-diagnosi: è infatti comune pensare che siano troppi i bambini che ricevono l'etichetta di "iperattivi", ed è lecito domandarsi se effettivamente il senso comune non abbia ragione.

Per questo gli autori iniziano definendo il concetto di sovra-diagnosi in modo metodologico, affermando che questa è una condizione in cui i falsi positivi eccedono i falsi negativi; in altri termini una diagnosi è eccessiva non solo quando per errore si diagnostica un disturbo a persone che non ce l'hanno, ma quando il numero di queste persone eccede il numero delle persone che il disturbo  lo hanno ma vengono erroneamente dichiarate sane. In termini di ricerca, l'ipotesi sulla sovra-diagnosi è che il 3-7% dei bambini con ADHD sia una percentuale troppo elevata, mentre l'ipotesi contraria, di sotto-diagnosi, è che si tratti di una percentuale inferiore alla realtà.

A tal proposito nel lavoro qui esaminato vengono presi in considerazione tutti gli studi sull'ADHD riportati da PsychInfo, il motore di ricerca delle ricerche psicologiche; la prima evidenza è che la maggior parte dei lavori riporta prevalenze superiori al 3-7%. Viene poi svolta un'analisi del fattori principali che potrebbero portare a sovra-diagnosi, e sono:

• comorbilità, ovvero il fatto che circa il 75% delle diagnosi di ADHD sia affiancata da una seconda diagnosi, per cui è possibile che si riconoscano come rientranti nel disturbo d'attenzione sintomi di altri disturbi affini;
• inaccuratezza, cioè il fatto che spesso gli assessment non vengono condotti in modo sistematico, situazione che porta l'ADHD ad essere confermato solo nel 22% dei casi da una seconda diagnosi più approfondita (secondo uno studio di Cotugno, 1993) e rivisto e corretto nel 62% dei soggetti (secondo uno studio di Desgranges, Desgranges e Karsky, 1995);
• criteri diagnostici, che variano nel tempo e da un manuale all'altro e portano quindi a esiti differenti (rispetto all'ADHD il DSM 4-TR sembrerebbe portare a un numero maggiore di diagnosi rispetto al DSM 3, che ne è il precursore).

Allo stesso tempo, esistono dei fattori che potrebbero portare a sotto-diagnosticare l'ADHD, e secondo gli autori sono:

• genere, poiché le ragazze tendono a manifestare in misura minore le manifestazioni irruenti, mentre pari ai ragazzi rimangono i sintomi meno visibili;
• norme dei sottogruppi, ossia medie, deviazioni standard ecc. tendono a essere differenti per sottoinsiemi della popolazione, per cui trattando questa globalmente i cutoff risulteranno inficiati dalla presenza di una forte variabilità interna;
• barriere all'identificazione, che coinvolgono circa il 50% dei bambini che hanno bisogno di sostegno psicologico e che non lo ricevono perché distanti da ogni servizio.

Infine nel lavoro si citano alcuni processi di ragionamento tipici degli esseri umani che possono condurre sistematicamente ad errori di valutazione, e che possono essere la causa di pregiudizi sulle diagnosi di ADHD: ad esempio, l'euristica della disponibilità di Kahneman e Tversky1 [e.g. Kahneman, 2003] consiste nel giudicare più probabile l'occorrenza di eventi disponibili in memoria; pertanto, ascoltare la narrazione di un caso di ADHD diagnosticata per errore, e rimanere impressionati dagli effetti deleteri che potrebbe aver avuto la terapia farmacologica sbagliata, può influire sul giudizio di probabilità che simili eventi si verifichino, facendoli sembrare più probabili.

Allo stesso tempo, la tendenza alla conferma di cui parla Nickerson2 (detta "confirmation bias", su cui la letteratura scientifica si è ampiamente spesa) porta a focalizzarsi solo su un'ipotesi (invece che su un'ipotesi e sulla sua negazione, come richiesto nel ragionamento scientifico corretto) e a raccogliere evidenze solo a favore dell'ipotesi focale; in particolare, viene citato Koehler secondo cui, quando si sottopone a prova un'ipotesi, questa diventa la cornice di ragionamenti del tipo "se l'ipotesi è vera allora succede questo", rendendo maggiore il valore di verità della stessa.

A parere di chi scrive, l'articolo disattende il proposito iniziale, ovvero di valutare in modo metodologicamente corretto il peso relativo di falsi positivi e falsi negativi, giungendo alla conclusione che non è possibile a causa della mancanza di dati. Tuttavia, gli autori non desistono dal proposito iniziale, avanzando un ragionamento che esplicita, in modo critico ma non sistematico, i fattori che potrebbero portare a sovra- e sotto-diagnosi: 3 e 3, concludendo che con una simile parità non si possa parlare di sovra-diagnosi dell'ADHD.

Questa negazione, unita all'enunciazione degli errori di ragionamento, crea un impianto argomentativo che si regge di fatto proprio sull'euristica della disponibilità e sul bias di conferma che gli autori criticano: detto infatti che non si può parlare di sovra-diagnosi a causa dell'impossibilità di una stima numerica degli errori diagnostici, il lettore giudicherà la probabilità dell'evento "sovra-diagnosi" meno probabile, e tenderà a seguire una strategia confermatoria nel servirsi di argomenti a favore di una simile ipotesi focale.

Armando Toscano

1. KAHNEMAN, D. [2003], A Perspective on Judgement and Choice: Mapping Bounded Rationality, in American Psychologist, n. 9, ed. US: American Psychological Association.

2. NICKERSON, R. S. [1998], Confirmation Bias: a Ubiquitous Phenomenon in Many Guises, in Review of General Psychology, n. 2, ed. US: Educational Publishing Foundation.