IL CASE MANAGEMENT IN AMBITO SANITARIO: UN'INNOVAZIONE POSSIBILE, A PATTO CHE…
Venni a conoscenza della figura del case manager in occasione di una ricerca etnografica condotta in seno al progetto Hacking Health, nel quale ci siamo interrogati su quali aree del sistema sanitario nazionale rimanessero scollate dai bisogni delle persone. Facemmo interviste in tutta Italia, concentrandoci sulla Lombardia in quanto benchmark; ascoltammo la voce di medici ospedalieri, pazienti, care giver, infermieri, dirigenti, insomma di tutti i funzionari e gli operatori del sistema, in modo da garantire una pluralità di voci e la massima rappresentatività degli argomenti riportati.
Fu in quest'occasione, dicevamo, che emerse la figura del case manager come realtà già esistente in alcuni contesti del privato convenzionato, e in generale letta da numerosi attori (almeno da quelli che erano a conoscenza del modello) come un orizzonte di sviluppo innovativo, in grado di garantire una maggiore efficacia nel processo terapeutico.
Fu in quest'occasione, dicevamo, che emerse la figura del case manager come realtà già esistente in alcuni contesti del privato convenzionato, e in generale letta da numerosi attori (almeno da quelli che erano a conoscenza del modello) come un orizzonte di sviluppo innovativo, in grado di garantire una maggiore efficacia nel processo terapeutico.
Se infatti noi pensiamo alla cura di una malattia di qualsiasi tipo come ad un percorso nel quale emergono nella persona via via diversi bisogni, e che questi bisogni non sono lontani dall'insieme di fattori multi-causali in grado di garantire la guarigione, ma ne sono anzi parte integrante, ecco che si rende immediatamente evidente la necessità di adottare un approccio di sistema, orientato alla complessità e all'intenzionalità; d'altronde, quando si parla di Sanità Pubblica, il riferimento al concetto di sistema è presente, almeno sulla carta. Sarebbe anche ora che al di là del riferimento formale si passasse a una caratterizzazione sostanziale del Sistema Sanitario Nazionale in quanto, appunto, sistema.
Il case management, dunque, nasce come modello di gestione della presa in carico delle persone centrato sui bisogni di queste. Si riconosce, all'interno del modello, la necessità che il percorso di cura abbia natura progettuale e che venga coordinato da una persona responsabile dei processi decisionali da un lato, dall'altro della negoziazione con la persona delle decisioni. Si tratta di una revisione del processo di cura che va incontro a due ordini di esigenze diversi: il primo è quello del paziente, di ricevere cure adeguate in tempi giusti, al fine di evitare attese a volte addirittura fatali, e di trovare ascolto e accoglienza per quelle preoccupazioni che - per il punto di vista del medico - sono secondarie e superflue, ma che - dal punto di vista del paziente - sono parte integrante del problema tanto che arrivano a costituire una minaccia alla stessa aderenza terapeutica. Il secondo ordine di esigenze afferisce invece all'organizzazione, rispetto alla quale si riducono di servizi quali doppie prenotazioni di visite ed esami o il mancato rispetto del dell'ordine corretto di queste, cosa che spesso succede quando è il paziente a dover prenotare e gestire tutto.
Pertanto sono tre le sfaccettature del ruolo del case manager, che si integrano in una figura di interfaccia, naturalmente vocata all'interdisciplinarietà e formativamente preparata a contrastare ogni fattezza del burn out e del sovraccarico lavorativo: clinica, in quanto ha competenze di lettura del progetto terapeutico, manageriale, in quanto si relaziona agli altri attori e ne organizza le attività, finanziaria, poiché evita gli sprechi e garantisce la sostenibilità economica del percorso.
Da un'indagine condotta su un piccolo campione di infermieri in Emilia-Romagna, risulta che i focus principale del case management sono educazione e informazione al paziente; quanto possono essere considerati importanti questi due aspetti alla luce dei problemi che si stanno registrando ultimamente nella fiducia nella relazione tra medico e paziente? L'ondata di sospetto che sta investendo il campo dell'immunizzazione, è infatti diagnostica della difficoltà di mantenere una relazione fondata sull'esercizio di potere da parte del medico, più che sull'empowerment del paziente; anni di studenti di medicina che hanno alzato gli occhi al cielo di fronte a un'offerta formativa che pur contemplava l'inclusione di prassi psicologiche quali l'ascolto attivo hanno contribuito a produrre un esercito di persone arrabbiate e sfiduciate, che trovano nell'anti-vaccinismo e nell'omeopatia una chances di rivalsa e riacquisizione di potere. Non possiamo in ottica di scienziati sociali tacere il fatto che, fondamentalmente, ciò che regola la relazione tra medico e uomo della strada è il potere, e che gran parte della difficoltà nella compliance, nella comprensione delle indicazioni terapeutiche derivi dal fatto che per il medico è molto difficile mettersi allo stesso piano del paziente.
Tornando alla piccola survey emiliana, da più punti si percepisce la necessità che tra cultura medico-scientifica e senso comune vi sia maggiore (neanche a dirlo) aderenza, perché solo uniformando le premesse dei propri ragionamenti è possibile attuare processi decisionali armonici o che, se divergono, lo fanno sullo stesso piano di senso.
Tipicamente si pensano a due modi possibili per trattare la questione: il primo è la formazione, che se vogliamo è un modo capace di andare in profondità seguendo una direttrice gerarchica, dal medico al paziente, il secondo è invece la relazione, luogo ideale di costruzione di significati condivisi su cosa sia quella specifica malattia, come la viva quella specifica persona, cosa sia il medico e che funzione abbia, che senso abbia quella specifica terapia.
Se analizziamo nel dettaglio le parole che emergono momenti salienti nella lettura del proprio fabbisogno, vediamo che si rimane su un livello piuttosto generico. Questo ci induce a pensare che per comprendere il modo in cui concretamente il case management si declina in Italia, dobbiamo analizzare il fenomeno in modo più microscopico.
Il case management, dunque, nasce come modello di gestione della presa in carico delle persone centrato sui bisogni di queste. Si riconosce, all'interno del modello, la necessità che il percorso di cura abbia natura progettuale e che venga coordinato da una persona responsabile dei processi decisionali da un lato, dall'altro della negoziazione con la persona delle decisioni. Si tratta di una revisione del processo di cura che va incontro a due ordini di esigenze diversi: il primo è quello del paziente, di ricevere cure adeguate in tempi giusti, al fine di evitare attese a volte addirittura fatali, e di trovare ascolto e accoglienza per quelle preoccupazioni che - per il punto di vista del medico - sono secondarie e superflue, ma che - dal punto di vista del paziente - sono parte integrante del problema tanto che arrivano a costituire una minaccia alla stessa aderenza terapeutica. Il secondo ordine di esigenze afferisce invece all'organizzazione, rispetto alla quale si riducono di servizi quali doppie prenotazioni di visite ed esami o il mancato rispetto del dell'ordine corretto di queste, cosa che spesso succede quando è il paziente a dover prenotare e gestire tutto.
Pertanto sono tre le sfaccettature del ruolo del case manager, che si integrano in una figura di interfaccia, naturalmente vocata all'interdisciplinarietà e formativamente preparata a contrastare ogni fattezza del burn out e del sovraccarico lavorativo: clinica, in quanto ha competenze di lettura del progetto terapeutico, manageriale, in quanto si relaziona agli altri attori e ne organizza le attività, finanziaria, poiché evita gli sprechi e garantisce la sostenibilità economica del percorso.
Da un'indagine condotta su un piccolo campione di infermieri in Emilia-Romagna, risulta che i focus principale del case management sono educazione e informazione al paziente; quanto possono essere considerati importanti questi due aspetti alla luce dei problemi che si stanno registrando ultimamente nella fiducia nella relazione tra medico e paziente? L'ondata di sospetto che sta investendo il campo dell'immunizzazione, è infatti diagnostica della difficoltà di mantenere una relazione fondata sull'esercizio di potere da parte del medico, più che sull'empowerment del paziente; anni di studenti di medicina che hanno alzato gli occhi al cielo di fronte a un'offerta formativa che pur contemplava l'inclusione di prassi psicologiche quali l'ascolto attivo hanno contribuito a produrre un esercito di persone arrabbiate e sfiduciate, che trovano nell'anti-vaccinismo e nell'omeopatia una chances di rivalsa e riacquisizione di potere. Non possiamo in ottica di scienziati sociali tacere il fatto che, fondamentalmente, ciò che regola la relazione tra medico e uomo della strada è il potere, e che gran parte della difficoltà nella compliance, nella comprensione delle indicazioni terapeutiche derivi dal fatto che per il medico è molto difficile mettersi allo stesso piano del paziente.
Tornando alla piccola survey emiliana, da più punti si percepisce la necessità che tra cultura medico-scientifica e senso comune vi sia maggiore (neanche a dirlo) aderenza, perché solo uniformando le premesse dei propri ragionamenti è possibile attuare processi decisionali armonici o che, se divergono, lo fanno sullo stesso piano di senso.
Tipicamente si pensano a due modi possibili per trattare la questione: il primo è la formazione, che se vogliamo è un modo capace di andare in profondità seguendo una direttrice gerarchica, dal medico al paziente, il secondo è invece la relazione, luogo ideale di costruzione di significati condivisi su cosa sia quella specifica malattia, come la viva quella specifica persona, cosa sia il medico e che funzione abbia, che senso abbia quella specifica terapia.
Se analizziamo nel dettaglio le parole che emergono momenti salienti nella lettura del proprio fabbisogno, vediamo che si rimane su un livello piuttosto generico. Questo ci induce a pensare che per comprendere il modo in cui concretamente il case management si declina in Italia, dobbiamo analizzare il fenomeno in modo più microscopico.
Per mettere in luce i punti deboli della applicazione di un simile modello è sufficiente prendere in considerazione il modo in cui l'azione progettuale viene attuata all'interno delle scuole: si traduce in un'abbondante mole di documenti da produrre, che come conseguenza concreta ha quella di disimpegnare l'insegnante dal desiderio di compiere azioni autenticamente finalizzate ed efficaci. Inoltre non possiamo sottovalutare che già in un rapporto di 1:25 la gestione di progetti educativi individuali diviene davvero complicata, e a prevalere non sarà il pensiero ma la scorciatoia e la soluzione facile, subottimale.
La Sanità Lombarda, che nella riforma del 2015 ha messo in piedi un impianto innovativo, che usa come parole d'ordine rete, territorialità e, appunto, case management, dovrà tenere conto della necessità in fase attuativa di mantenere un rapporto non eccessivamente basso tra manager e persone, così come della predisposizione di arsenali di intervento in grado di lavorare nella logica dell'adattamento più che in quella del rispetto pedissequo delle procedure. Da febbraio del 2017 sempre Regione Lombardia si avvia ad attuare la riforma della gestione dei pazienti cronici, identificando nel Medico di Medicina Generale l'ideale case manager di un pacchetto di persone che può arrivare anche a numerose unità (sul territorio lombardo i malati cronici sono circa 2 milioni); non possono non emergere perplessità innanzitutto per la coincidenza tra MMG e case manager, che vanifica di fatto anni di investimenti personali da parte di infermieri e infermiere nel dotarsi di un Master in case management, un tipo di alta formazione che i medici non hanno, e inoltre per l'organizzazione di stampo -di fatto - privatistico che viene così a configurarsi.
